FYSIOTHERAPIE DORST

Kwaliteitsverslag 2007 (herziening & aanpassing 2010)

Praktijk voor Fysiotherapie Dorst
Door: Marjoleine Lintsen & Rutger Bentschap Knook
Avans Hogeschool Breda, Leerpakket 16, juni, 2007, F2B1

1. Visie

1.1 Wat wil de praktijk bereiken met het kwaliteitsbeleid?

Het kwaliteitsbeleid van Fysiotherapiepraktijk Dorst en Molenschot is voornamelijk gericht op Dorst. Met het kwaliteitsbeleid wil de praktijk hun handelen inzichtelijk maken voor hun patiënten en de zorgverzekeraars. De praktijk heeft als einddoel in de lokale omgeving van Dorst op alle vlakken binnen de huidige fysiotherapie te kunnen voldoen. Hieronder vallen een aantal hoofdzaken:

• Verwijzingen van alle artsen m.b.t. fysiotherapie kunnen behandelen.
• In specifieke vragen van patiënten kunnen voorzien.
• Een patiëntendoelgroep van 12 jaar (of jonger met een niet-complex pathologisch beeld) tot hoogbejaarde leeftijd kunnen behandelen.
• Alle soorten diagnosen welke betrekking hebben op fysiotherapie kunnen stellen (van eenvoudig tot zeer complex).
• Er voor zorgen dat inwoners van Dorst niet buiten het dorp op zoek hoeven naar fysiotherapie, dit omdat deze praktijk op alle vlakken hulp kan gaan bieden.

2. Doelstellingen

2.1 Wat zijn de doelstellingen voor de korte termijn (aankomend jaar)?

De doelstellingen voor deze praktijk op korte termijn zullen zijn:

• Ontwikkelingen binnen de fysiotherapie volgen. Dit betekent meegaan met nieuwe ontwikkelingen welke voortkomen uit wetenschappelijke onderzoeken. Hieronder zullen voornamelijk effectiever bewezen behandelmethoden vallen. Op deze manier wil de praktijk op ‘evidence based’ niveau blijven handelen.
• De interactie met patiënten op hoger niveau brengen. Hiermee wordt bedoeld dat de patiënt meer bio-psycho-sociaal zal worden bekeken maar ook tijdens anamnese en de rest van het fysiotherapeutisch proces zal worden gewerkt volgens het patiënt/cliënt-centerd model (Oomkes & Garner, 2003).
• Follow-up programma’s aan kunnen bieden voor patiënten welke uitbehandeld zijn. Dit in de vorm van actieve oefentherapie en soortgelijke therapieën. Met de kijk op tertiaire preventie zal de praktijk hiermee meer te bieden hebben voor patiënten met verschillende soorten aandoeningen.

2.2 Wat zijn de doelstellingen voor de lange termijn (2-5 jaar)?

Op lange termijn zijn ook doelstellingen geformuleerd, deze zijn vooral gericht op het verder uitbreiden van de praktijk. Omdat de hulpvraag groeit maar de praktijk ook op alle vlakken hulp moet kunnen bieden is ten eerste een grotere oefenruimte nodig.

Op deze manier kunnen patiënten meer gebruik maken van verschillende toestellen zodat de zaal dan niet langer door maximaal 1 of 2 personen gebruikt kan worden.

Wanneer er meerdere personen tegelijk kunnen trainen is de doelstelling met betrekking tot de tertiaire preventie volledig geslaagd. Ook zal er vanuit het gezamenlijk trainen een sociale prikkel uitgaan zodat patiënten onderling hun klacht kunnen evalueren en eventueel van elkaar kunnen leren.

Buiten de oefenzaal is de praktijk van plan om een algehele verbouwing van het pand te bewerkstelligen. Dit heeft als reden dat er op deze manier kan worden voldaan aan alle nieuwe behandelmethoden met de meest moderne apparatuur en andere faciliteiten.

3. Kwaliteitssysteem

3.1 Hoe is de kwaliteitszorg georganiseerd?

Mogelijke problemen in de kwaliteit van de zorg:

De mogelijke problemen die kunnen gaan spelen binnen deze praktijk is de vergrijzing van het dorp. Dit zou er voor kunnen zorgen dat de gewenste brede doelgroep van patiënten niet gerealiseerd kan worden en bepaalde investeringen binnen de praktijk uiteindelijk nutteloos kunnen blijken. Echter is het wel zo dat de mogelijk tot eventuele uitbreiding van Dorst en omliggende dorpen op de agenda staat en dit voor de aanvullende groep patiënten zou kunnen zorgen.

Het gewenste niveau van kwaliteit:

De kwaliteit moet te allen tijde hoog zijn. Dit is wel afhankelijk van factoren zoals faciliteiten en financiële middelen. Het moment van de gewenste kwaliteit is bereikt als in de lokale omgeving van Dorst op alle vlakken binnen de huidige fysiotherapie kan worden voldaan.

Kwaliteitstoetsing:

Hiervoor zullen de doelstellingen elk kwartaal worden geëvalueerd en zal waar nodig actie worden ondernomen om zo de kwaliteit zo hoog mogelijk te houden. De kwaliteit zal ook mede door de KNGF uitgebrachte ‘patiënten tevredenheidsonderzoeken’ worden geëvalueerd.

Kwaliteitsverbetering:

• Afnemen van patiënten tevredenheidsonderzoeken.
• Overleg met collega fysiotherapeuten.
• Beleidsplannen van KNGF volgen.
• Gebruik maken van een digitale omgeving om zo de administratie en dossiers op te zetten.
• De eisen van verschillende zorgverzekeraars in acht nemen om zo een efficiënte/effectieve werkvorm te creëren.
• Onderhouden van de inschrijving bij het kwaliteitsregister en accreditaties behalen.
• VECOZO bepalingen volgen. Dit orgaan is opgericht door zorgverzekeraars met als doel de administratieve handelingen in de zorg te versimpelen. Hiervoor dienen de praktijken volgens een bepaald protocol te werken, om de kwaliteit van handelen waarborgen.
• Implanteren elektronisch patiëntendossier.

Kwaliteitsmanagement:

Om de voorwaarden voor de beoogde kwaliteit en kwaliteitszorg te realiseren zal een tijdspad worden opgesteld. Hierin zullen alle doelen worden vermeld en alle tussentijdse evaluaties. Er zal worden gewerkt met deadlines voor zover mogelijk.

3.2 Welk kwaliteitssysteem wordt gebruikt?

HKZ-model.

De HKZ-normen hebben betrekking op zowel de kwaliteit van het zorgproces als op de organisatorische kwaliteit. Ze stellen eisen aan het primaire proces: intake, de uitvoering van de diensten en evaluatie. Daarnaast moeten ook de ondersteunende processen, zoals personeelsbeleid en diensten door derden aan specifieke eisen voldoen (Hollands, Hendriks, Ariens, Verheggen, 2004).

4. Externe oriëntatie

4.1 Welke andere partijen uit het werkveld hebben inbreng in het kwaliteitsbeleid?

In het kwaliteitsbeleid opgesteld door deze praktijk hebben andere partijen ook inbreng. Dit wisselt van sterk bepalende inbreng tot tips en trends. Collega fysiotherapeuten welke bezig zijn met de huidige ontwikkelingen binnen de fysiotherapie hebben voor zover nuttig een inbreng in het beleid binnen deze praktijk. Onderling wordt er vaak gediscussieerd over verbetering van efficiëntie bij bepaalde werkvormen en het evidence based handelen.

De laatste twee onderdelen hebben een sterke koppeling met de huidige zorgverzekeraars. Momenteel is het zaak om behandelingen volgens de meest bewezen methoden uit te voeren en daarbij de patiënt binnen een zo kort mogelijke termijn te ontslaan uit de praktijk. Dit is de reden dat het evidence based handelen in combinatie met efficiënt werken de laatste jaren zoveel populairder is geworden (Kuiper, Verhoef, Louw & Cox, 2004).

Daarbij is het aantal behandelingen ook teruggelopen en zal er binnen een relatief korte tijd adequaat gehandeld moeten worden, dit vergt in sommige behandelingen nieuwe inzichten. Zo is deze praktijk bezig met een nieuw beleid om de patiënten minder op de conventionele manier te behandelen zoals op de behandelbank gebeurt, maar meer in actieve vorm en in de oefenruimte. Ervaringen van medecollega’s helpen hier goed bij.

Ten tweede heeft de KNGF met de door haar uitgestippelde beleidslijnen (protocollen, richtlijnen, onderzoeken) een grote inbreng in het beleid van deze praktijk.

De vernieuwingen houden de praktijk up-to-date en zorgen ervoor dat er altijd gewerkt word volgens de laatste onderzoeken en behandelmethoden.

4.2 Waaruit bestaat de inbreng van deze partijen?

De inbreng van andere praktijken bestaat uit:

• Geven van tips voor efficiënter werken
• Ervaringen delen uit eigen praktijk
• Toekomstplannen en tips daarbij
• Manier van werken, het gebruikte systeem en digitale werkvormen

De inbreng van het KNGF bestaat uit onderdelen welke leiden tot verandering:

• Richtlijnen
• Onderzoeken
• Cursussen
• Bijeenkomsten
• Nieuws

Ook is de praktijk door deze groepen het programma Intramed gaan gebruiken. In dit programma verwerken zij de administratie en staan basisprotocollen voor het verwerken van gegevens. Op deze manier werken zij op een adequate manier aan het administratiebestand waardoor fouten niet snel gemaakt kunnen worden en het up-to-date houden van informatie sneller verwerkt kan worden. Een tweede programma is Fysioroadmap. Hier worden alle patiënten gegevens opengeslagen welke te allen tijde snel kunnen worden opgevraagd en voor een duidelijke ordening zorgt.

Patiënten hebben ook een indirecte inbreng want via het patiënten tevredenheidsonderzoeken zal worden geëvalueerd hoe patiënten denken over deze praktijk. Uit deze gegevens kunnen vaak verbeterpunten gehaald worden welke uiteindelijk weer voor nieuwe doelstellingen kunnen leiden om ons kwaliteitsbeleid zo optimaal mogelijk te houden.

Tenslotte heeft het kwaliteitsregister een grote inbreng. In termijnen van 5 jaar moeten op verschillende vlakken accreditatiepunten gescoord worden welke ervoor zorgen dat de praktijk ingeschreven zal blijven (Hollands, Hendriks, Ariens, Verheggen, 2004).

5. Zorgketen en kwaliteit

5.1 Welke afspraken zijn er met de ketenpartners gemaakt over kwaliteit van de zorgverlening?

De praktijk heeft twee belangrijke ketenpartners. De eerste ketenpartner betreft het longrevalidatiecentrum Schoondonk. De fysiotherapiepraktijk heeft met het revalidatiecentrum een samenwerkingsverband opgezet. Wanneer een COPD patiënt in Schoondonk uitbehandeld is op het niveau van het revalidatiecentrum, wordt hij naar Breda gestuurd om daar nabehandeld te worden. De afspraak is wel, dat die nabehandeling volledig volgens het protocol van het revalidatiecentrum zal verlopen. Op deze manier komt er in het revalidatiecentrum meer ruimte voor nieuwe patiënten en krijgt de fysiotherapiepraktijk een groter patiëntenbestand. Om de kwaliteit van deze samenwerking te waarborgen, zijn de fysiotherapeuten uit Breda verplicht om zich volledig in de betreffende protocollen te verdiepen. Allereerst doen zij dat door de protocollen in huis te nemen en aandachtig te bestuderen. Daarnaast dienen zij twee maal per jaar een cursus te volgen bij het revalidatiecentrum.

De tweede ketenpartner is het Amphiaziekenhuis Langendijk, te Breda. De patiëntengroep betreft mensen met vaatstoornissen. Deze samenwerking is momenteel een studieproject. Er wordt onderzocht of een intensieve fysiotherapeutische begeleiding bij het trainen meer resultaat oplevert dan alleen het geven van opdrachten en advies. Men vermoedt dat dit inderdaad het geval is, omdat de ‘compliance’ (therapietrouw) en de trainingsgrens vermoedelijk hoger zullen zijn wanneer met traint met een begeleider. Er worden regelmatig bijeenkomsten georganiseerd om de kwaliteit van dit proces zo goed mogelijk te laten zijn.

5.2 Hoe wordt er aan beroepsethiek en gedragsregels invulling gegeven?

De praktijk heeft geen regels op papier, betreffende de ethiek en het gedrag naar elkaar en naar de patiënten. Dat wil echter niet zeggen dat er geen regels zijn. Hij zijn ongeschreven regels die als vanzelfsprekend worden nageleefd. De belangrijkste regel betreft de privacy van patiënten. Voorbeelden van de ‘regels’ zijn: noem geen namen van patiënten in gesprek met anderen en al helemaal niet wanneer er een andere patiënt bij is, praat niet over privézaken van patiënten wanneer zij daar geen expliciete toestemming voor hebben gegeven, loop niet een behandelkamer binnen wanneer een patiënt daar door iemand anders behandeld wordt, etc. Natuurlijk wordt er onderling wel eens overlegd over patiënten, maar alleen wanneer een fysiotherapeut zich geen raad meer weet en advies van een collega verlangt.

Specifieke gedragsregels zijn ook niet op papier gezet. Het is in de praktijk vanzelfsprekend dat er een therapeut-patiënt relatie moet blijven bestaan. Dit betekent dat er niet op een intieme of juist agressieve manier mag worden omgegaan met een patiënt.

Een andere ‘regel’ richt zich meer op de sociale taak van een therapeut. De praktijk heeft een heel meelevende band met zijn patiënten en zorgt graag voor de patiënt als geheel en niet alleen voor bijvoorbeeld zijn verstuikte enkel. Wanneer er een patiënt overlijdt proberen zij bijvoorbeeld zo goed mogelijk om naar de begrafenis te gaan en om een kaartje ter nagedachtenis te sturen. Zij zien de patiënt als mens en redeneren volgens het bio-psycho-sociale model en het meerdimensionaal belasting-belastbaarheidsmodel. Hierbij wordt verondersteld dat de klacht van de patiënt niet puur door een lichamelijk probleem komt, maar dat de psyche en de omgeving daar ook een heel grote rol in spelen. Hieraan wordt tijdens de behandeling dus ook gewerkt. Hun zorg gaat verder dan de puur medische zorg en wordt daarom humaan en metamedisch genoemd.

6. Uitkomsten kwaliteitsbeleid

6.1 Waaraan kan de kwaliteit van zorg afgemeten worden?

Een van de manieren om de kwaliteit van zorg te kunnen afmeten is door het uitvoeren van een tevredenheidsonderzoek. De praktijk gebruikt hiervoor de standaard van een tevredenheidsonderzoek (TOF) van de KNGF (2006). Deze test wordt ieder jaar afgenomen onder de patiëntengroep. Aan de hand hiervan bekijken de fysiotherapeuten wat de patiënt vindt van de kwaliteit van de zorg in hun praktijk. Tot nu toe hebben zij vrij goede reacties ontvangen. Wanneer er punten zijn waarop de patiënt een lage score geeft, wordt dat met alle therapeuten besproken. Er wordt dan nagedacht over een oplossing en wanneer deze bedacht is, wordt dat een nieuwe doelstellingen in hun jaarverslag. Bij het volgende tevredenheidsonderzoek hopen zij dan beter te scoren op de veranderde punten.

Een andere manier, is om ingeschreven te (blijven) staan bij het Centraal Kwaliteitsregister (CKR) van de KNGF (1998). Want als een praktijk hierbij staat ingeschreven, moet het aan bepaalde voorwaarden voldoen. Dit zegt op die manier dus iets over de kwaliteit van de praktijk. De voorwaarden zijn als volgt: allereerst dient de fysiotherapeut geregistreerd te zijn in het, op grond van de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (wet BIG), ingestelde register. Daarnaast neemt de fysiotherapeut deel aan een klachtenregeling die voldoet aan de Wet Klachtrecht Cliënten Zorgsector. Hierbij kunnen patiënten terecht met hun klachten en kan de praktijk dus niet onopgemerkt een zeer slechte kwaliteit leveren.

Ook dient de fysiotherapeut hiervoor de door het KNGF vastgestelde geaccrediteerde en verplichte cursussen Methodisch Handelen, Verslaglegging, Communicatie, DTF en Evidence Based Practice met goed gevolg af te ronden. Naast deze cursussen moeten er ook op andere gebieden accreditatiepunten behaald worden. Bij de behandeling moet de fysiotherapeut zich verplichten om rekening te houdend met de vastgestelde KNGF-Richtlijnen. Als laatste voorwaarde, moet de fysiotherapeut de voorafgaande twee jaren gemiddeld acht uur per week werkzaam te zijn als algemeen fysiotherapeut of als stagiaire van de opleiding fysiotherapie, om zijn inschrijving te mogen hebben in het kwaliteitsregister.

6.2 Welke prestatie-indicatoren zijn er opgesteld?

Met betrekking tot het begrip ‘indicator’ hanteert de Raad voor Gezondheids Onderzoek een definitie die al enkele jaren gebruikt wordt: ‘een indicator is een meetbaar element van de zorgverlening dat functioneert als een mogelijke aanwijzing voor de kwaliteit van zorg’. Wanneer dit fenomeen de kwaliteit van de zorg betreft, gaat het in de Nederlandse gezondheidszorg om getallen die een indicatie geven over verschillende domeinen, zoals veiligheid, doelmatigheid, toegankelijkheid, etc. De basis voor prestatie-indicatoren is dus de beschikbaarheid van praktijkgegevens. In praktijk Dorst en Molenschot zijn de patiëntendossiers goed bijgehouden, maar er zijn geen specifieke prestatie-indicatoren geformuleerd. Momenteel wordt hier wel aan gewerkt.

Naar aanleiding van een gesprek met de fysiotherapeut hebben we wel een aantal indicatoren kunnen opstellen. Een aantal interne (ter verbetering van het eigen zorgproces) en externe indicatoren (ter verantwoording en transparantie naar externen) zijn: het percentage patiënten waarbij de behandeling wordt beëindigd doordat er geen klachten meer zijn, het percentage patiënten waarbij de behandeling wordt beëindigd maar de klachten niet verholpen zijn, het aantal ongevallen in de praktijk per jaar en het aantal accreditatiepunten van de fysiotherapeut. Het specificeren van de indicatoren staat momenteel nog in de kinderschoenen, maar men is daar nu heel actief mee bezig.

Wij vinden dat er echter nog wel een minpuntje aan de indicatoren zit. Want omdat verschillende praktijken verschillende visies hebben betreffende kwaliteit, worden er ook allemaal verschillende prestatie-indicatoren opgesteld. Om dus echt transparantie te krijgen binnen de fysiotherapie zou iedere praktijk dezelfde prestatie-indicatoren moeten hanteren. Hierbij is er dus een systematische aanpak nodig, waarbij de prestatie-indicator voldoet aan de kwaliteitseisen die voor goede indicatoren gelden (De Koning et al., 2006). De KNGF is de laatste maanden al druk bezig met het bedenken van deze eisen.

7. Verbeteracties

7.1 Welke acties worden er ondernomen om de doelstellingen te bereiken?

Voor het bereiken van de doelstelling betreffende de ontwikkeling van de praktijk, willen de fysiotherapeuten zo veel mogelijk de trend volgen binnen het vakgebied. Dit wil niet zeggen dat ze direct met die trend meegaan, maar zij willen wel volledig op de hoogte blijven van alle nieuwe ontwikkelingen. Om dit doel te bereiken willen zij verschillende cursussen blijven volgen die het KNGF aanbiedt. Daarnaast willen zij zich blijven verdiepen in de nieuwste richtlijnen en protocollen. Ook het lezen van wetenschappelijke artikelen staat bij hen hoog op het lijstje.

De doelstelling betreffende de communicatie met de patiënt willen zij behalen door zoveel mogelijk feedback te ontvangen van hun patiënten. Het patiënten tevredenheids onderzoek is naar het meest geschikte medium voor. Ze willen hierdoor zo goed mogelijk voldoen aan de wensen en eisen van de patiënt.

Een andere doelstelling is om vervolgprogramma’s aan te gaan bieden aan hun eigen patiënten. Hiervoor willen ze allereerst aan het eind van iedere behandelepisode een ‘checkafspraak’ maken voor zes weken later. Tijdens die afspraak wordt er geëvalueerd hoe de laatste anderhalve maand zijn verlopen en of het handig/nodig is om de behandeling te hervatten. Daarnaast willen zij hun patiënten op dat moment (of direct na de laatste behandeling) vervolgprogramma’s kunnen aanbieden. Dit doen zij om te kunnen werken aan tertiaire preventie (Sassen, 2001) en om een beter langdurig effect te kunnen bewerkstelligen.

Een vierde belangrijke doelstelling is het vergroten van de oefenruimte. Het plan is, om de huidige oprit bij de ruimte te betrekken. Waar nu het begin van de oprit is, zal dan de voordeur komen, zodat de ruimte binnen in efficiënter gebruikt kan worden.

Een algemene doelstelling is dat zij meer aanwezig willen zijn bij lokale overleggen van de gemeente waaronder het dorp zich bevindt. Hiermee willen ze inzicht krijgen in de groei en verplaatsing van de lokale bevolking, om zo een gegronde beslissing te maken betreffende het opzetten van een nieuwe praktijk, het aannemen van meer patiënten, het ter beschikking hebben van meer oefenruimtes en het aanbieden van verschillende behandelingen en oefenprogramma’s.

8. Cliënt en kwaliteit

8.1 Hoe en in welke mate worden cliënten betrokken bij het verbeteren van de kwaliteit van zorg?

Zoals hierboven al beschreven is, worden de patiënten zeer betrokken bij het verbeteren van de kwaliteit van de zorg. Zij worden gevraagd om feedback te geven door middel van het tevredenheidsonderzoek, maar ook door middel van directe feedback. Wanneer er grote veranderingen zijn opgetreden, betreffende de kwaliteit van de praktijk en het handelen van de fysiotherapeuten, worden de patiënten daar ook van op de hoogte gesteld.

9. Stimulerende en belemmerende factoren

9.1 Welke factoren zijn stimulerend dan wel belemmerend voor het kwaliteitsbeleid?

Alle factoren kunnen zowel een stimulerende als belemmerende werking hebben op het kwaliteitsbeleid. Allereerst is het patiëntenaanbod een belangrijke factor. Wanneer veel patiënten zich aanmelden bij de praktijk, schept dat meer mogelijkheden. Zowel financieel als op het gebied van motivatie. Wanneer dit niet het geval is kan dat ook juist een negatieve werking hebben. Ook het personeel is belangrijk. Zowel in aantal als in de motivatie, kennis en ervaring van het personeel. Wanneer er niet genoeg personeel is, of het personeel niet over de nodige kennis, ervaring of motivatie beschikt, is dit een beperking bij het uitvoeren van de opgestelde doelstellingen. In positieve zin kan het personeel heel stimulerend zijn.

Financiële middelen zijn natuurlijk ook erg bepalend voor het kwaliteitsbeleid. Wanneer de kas goed gevuld is zijn uiteraard veel meer mogelijkheden. Dit wil niet zeggen dat geld voor alle kwaliteitsdoelstellingen van belang is. Echter zijn er wel meer mogelijkheden. Als laatste is tijd een belangrijke factor. Wanneer men in de praktijk niet genoeg tijd heeft om zich bezig te houden met kwaliteit, zal er ook weinig van terecht- komen. Wanneer de fysiotherapeuten wel tijd over hebben/maken, zal de het kwaliteitsbeleid stimuleren.

Literatuurlijst

Beer, C.C.M. de, (2001). Scriptie: Kwaliteit in deze tijd. Breda.
Boot, J.M., & Knapen, M.H.J.M. (2005). De Nederlandse gezondheidszorg.Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.Harteloh, P.P.M., & Casparie, A.F. (2004). Kwaliteit van zorg; Van een zorginhoudelijke benadering naar een bedrijfskundige aanpak.
Utrecht: Elsevier.
Hollands, L., Hendriks, L., Ariens, H., Verheggen, F. (2004). Elementen van kwaliteitszorg. Utrecht: Lemma bv.
KNGF. (1998). Centraal Kwaliteitsregister voor fysiotherapeuten (CKR).
KNGF. (2006). B
KNGF. (2006). IOF-Jaarprogramma Handleiding Tevredenheidonderzoek Fysiotherapie.
Koning, J.S. de, Smulders ,A.W. & Klazinga, N.S. (2006). Appraisal of Indicators through Research and evaluation (AIRE) Instrument. Amsterdam: AMC, 2006.
Kuiper, C., Verhoef, J., Louw, D. & Cox, K. (2004). Evidence based handelen voor paramedici. Utrecht: Lemma BV.
Oomkes, F. & Garner, A. (2003). Communiceren. Amsterdam: Boom.
Sassen, B. (2001). Gezondheidsvoorlichting voor paramedici. Maarssen: Elsevier.
Verbeek, G. (2004). Het spel van kwaliteit en zorg. Utrecht: Elsevier.